با توجه به اهمیت و جایگاه درمان در کشور و بویژه در استان نوپای البرز مصاحبه ایی مختصر با دکترشهرام کریم نژاد معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی اداره کل تامین اجتماعی استان البرز توسط پایگاه خبری وطن بیدار تهیه شده که درباره عملکرد و نحوه کار این معاونت مهم و کاربردی مطالبی را بیان داشتند که در ادامه به آن می پردازیم.

ابتدا درباره نقش معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی توضیح دهید.

سازمان تامین اجتماعی به عنوان یک سازمان بیمه گر در چارچوب تعهدات قانونی اقدام به ارایه حمایت های درمانی می نماید. بخش درمان سازمان تامین اجتماعی شامل درمان مستقیم و غیر مستقیم است. درمان مستقیم به ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان در مراکز تحت مالکیت سازمان تامین اجتماعی اشاره دارد. اما درمان غیر مستقیم شامل ارایه حمایت های درمانی به بیمه شدگانی است که به مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان مراجعه می کنند که در این موارد سهم سازمان تامین اجتماعی از سرجمع صورتحساب ایشان کسر و به حساب سازمان منظور می گردد. در مواردی هم که بیمه شده به مراکز بستری غیر طرف قرارداد مراجعه داشته باشد امکان ارایه صورتحساب خود برای دریافت سهم سازمان از هزینه های خود را دارا می­باشد.

نقش معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی انعقاد قرارداد با مراکز ارایه دهنده خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی متقاضی داشتن قرارداد با سازمان است تا بیمه شدگان بتوانند از خدمات این مراکز استفاده نمایند. در مواردی هم که بیمه شدگان به مراکز بستری غیر طرف قرارداد مراجعه می کنند، با ارایه صورتحساب خود به واحد خسارت متفرقه این معاونت می توانند سهم سازمان را از سرجمع هزینه های درمانی خود دریافت نمایند.

در این زمینه معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی فرآیندهای انعقاد قرارداد، رسیدگی به صورتحساب­ها و اعمال کنترل و نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد را بر عهده دارد. همچنین به منظور حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج، تشکیل پرونده، نشان دار نمودن بیماران مذکور و فرایند تایید دارو نیز در این معاونت استقرار یافته است به طوریکه در حال حاضر نزدیک به ۴۴۰۰۰ پرونده بیماران خاص به صورت فعال تشکیل شده است. 

لطفا گزارشی کوتاه درباره پرونده های درمانی سال گذشته بفرمایید.

در سال ۱۴۰۲ بیش از ۱۶۵۰۰۰ صورتحساب بستری و ۱۵ میلیون نسخه سرپایی با هزینه ای بالغ بر ۳۰۰۰ میلیارد تومان در معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی مدیریت درمان استان البرز رسیدگی و پرداخت شده است. در طی همین مدت حدود ۲۲۰۰۰ صورتحساب نیز توسط بیمه شدگان به واحد خسارت متفرقه ارایه شده که بابت آن  نزدیک به ۱۶۰ میلیارد تومان هزینه پرداخت شده است. لازم به ذکر است که با توجه به اطلاع رسانی صورت گرفته به بیمه شدگان مشمول حمایت های صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، در سال گذشته بیش از ۱۴۰۰ صورتحساب برای بیماران مشمول این صندوق تشکیل و بابت آن بالغ بر ۱۰ میلیارد تومان به ایشان پرداخت شده است.

درباره درمان ناباروری چه عملکردی داشته اید؟

در راستای اجرای ماده ۴۳ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، خدمات ناباروری، صورتحساب های ارایه شده از سوی بیمارستان کمالی به عنوان تنها ارایه دهنده خدمات مذکور و همچنین با پذیرش، محاسبه و پرداخت صورتحساب از طریق خسارت متفرقه برای بیمه شدگانی که برای دریافت اینگونه خدمات به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نموده­اند؛ اقدام شده است. محاسبه و پرداخت بر اساس بسته خدمت ارایه شده در دستورالعمل مرتبط که مصوب شورایعالی بیمه می­باشد صورت می­گیرد.

پرداخت ها در بخش دولتی، دانشگاهی و عمومی غیر دولتی به صورت ۹۰ درصد تعرفه مصوب دولت در بخش های یاد شده و بر اساس مالکیت می­باشد. یعنی در بخش دولتی ۹۰ درصد تعرفه دولتی و در بخش عمومی غیر دولتی، ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیر دولتی برای خدمات موجود در بسته حمایتی ناباروری پرداخت می شود. پرداخت بسته یاد شده در بخش خصوصی هم معادل ۷۰ درصد تعرفه مصوب دولت برای بخش خصوصی است. در این راستا در سال ۱۴۰۲ تعداد  1718 پرونده برای بیمه شدگان مذکور تشکیل شده و مبلغ پرداختی بابت خدمات ناباروری در صورتحساب های بیمارستان کمالی ۱میلیارد و ۶۰۰ میلیون تومان و در بخش خسارت متفرقه بیش از ۴ میلیارد و ششصد میلیون تومان بوده است.

لطفا درباره تعداد مراکزی که با سازمان تامین اجتماعی قرارداد دارند توضیحی کوتاه بفرمایید.

سازمان تامین اجتماعی در سراسر کشور با بیش از ۵۰ هزار پزشک و مرکز تشخیصی و درمانی قرارداد دارد. در حال حاضر مدیریت درمان استان البرز حدود ۱۷۷۰ پزشک و مرکز تشخیصی و درمانی قرارداد دارد. در طی سال ۱۴۰۲ حدود ۱۵۰ قرارداد جدید منعقد گردید و در طی این مدت و در حال حاضر هیچ گونه صف انتظاری برای انعقاد قرارداد وجود نداشته است. در این مجموعه سعی گردید تا انعقاد قرارداد با مراکز و پزشکان متقاضی حداکثر تا ۱۰ روز پس از ارایه درخواست نهایی شود. البته در مواردی همچون عدم حضور پزشک یا مسئول فنی در بازدید اولیه که منجر به بازرسی مجدد می شود این زمان ممکن است چند روزی بیشتر شود. 

درباره وضعیت داروخانه ها و نسخه الکترونیک هم مطالبی بفرمایید.

در استان البرز تمامی داروخانه­ ها دارای قرارداد با این معاونت می باشند. نزدیک به ۵۵۰  داروخانه در استان البرز طرف قرارداد هستند. تعداد نسخ دارویی بیمه شدگان تامین اجتماعی در سال گذشته نزدیک به ۵ میلیون و ۸۰۰ هزار نسخه با مبلغ پرداختی بیش از ۱۲۰۰میلیارد تومان بوده است. در طرح نسخه الکترونیک به راحتی مطالبات داروخانه ها از سازمان تامین اجتماعی، یارانه و همچنین بیمه سلامت برای موارد مرتبط با بسته صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج قابل تفکیک و شفاف می باشد. خوشبختانه بیش از ۹۹ درصد نسخ از سوی پزشکان به صورت الکترونیک صادر می شود. نسخه الکترونیک به ایجاد سوابق پزشکی برای بیمه شدگان کمک می­ کند. به طوریکه بیمه شدگان و پزشکان به سوابق درمانی ایشان دسترسی دارند. در مواردی که به دلایلی همچون قطعی برق یا اینترنت امکان ارایه نسخه الکترونیک نباشد با ارایه مستندات و بررسی کارشناسان واحد فناوری اطلاعات این مجموعه، امکان پذیرش نسخ مرتبط با آن دوره زمانی به صورت کاغذی از مراکز ارایه دهنده خدمت و در چارچوب مصوبه قانونی مرتبط وجود دارد.  

درپایان اگر صحبتی هست بفرمایید.

لازم است به اقداماتی که سازمان و دولت در راستای حمایت مالی از بیمه شدگان در سراسر کشور اجرا شده نیز اشاره ای داشته باشم. در بخش دولتی و دانشگاهی خدمات درمانی مورد تعهد ارایه شده به بیمه شدگان بستری که دارای سن بالاتر از ۶۵ سال و همچنین ارایه خدمات مورد تعهد به اطفال دارای سن کمتر از ۷ سال رایگان می باشد. همچنین ارایه خدمات مورد تعهد در بیمارستان های دانشگاهی موجود در شهرستان های فاقد بیمارستان ملکی سازمان تامین اجتماعی همچون نظرآباد، فردیس و اشتهارد نیز برای تمامی بیمه شدگان رایگان می­باشد. این موارد در کنار ایجاد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج تا حد زیادی دغدغه بیمه شدگان را درباره هزینه های درمانی برطرف نموده است.

تلاش کارکنان این مجموعه ارایه خدمات صحیح و به هنگام به بیمه شدگان و کاهش هر چه بیشتر زمان آماده پرداخت شدن صورتحساب­های ایشان و مراکز طرف قرارداد می­باشد. در راستای ایجاد هم افزایی و بهبود ارایه خدمات به بیمه شدگان، این معاونت در تعامل سازنده با ذینفعان به صورت مستمر اقدام به برگزاری جلسات متعدد با دانشگاه علوم پزشکی استان،  بیمارستان­های طرف قرارداد، انجمن های صنفی همچون انجمن داروسازان و انجمن علوم آزمایشگاهی استان و همچنین بازنشستگان محترم از طریق کانون های بازنشستگی استان نموده است و ان شاء الله این روند ادامه خواهد یافت. بیمه شدگان محترم علاوه بر مراجعه حضوری می توانند از طریق کانال های ارتباطی سازمان تامین اجتماعی همچون تماس تلفنی با شماره۱۴۲۰، ارسال پیام کوتاه به شماره ۱۰۰۰۱۴۲۰ و پست الکترونیک با آدرس ۱۴۲۰@tamin.ir پرسش ها و درخواست های خود را مطرح نمایند.